世越号沉没事故

由於世越號沒有安裝船載航程資料記錄儀[260],唯一能從外部查驗航跡的自動識別系統又遺失了關鍵數據[261],導致特別調查委員會難以查清真相。在韓國狹小的航海專業領域中,許多上級機關(包括中央行政機關相關人士、韓國航運協會、韓國船級社等等)都成為不可靠的調查對象,因此除了少數的大學教授之外,很難得到其他專家協助,所以調查進展緩慢[262]。經過檢察官、檢警聯合調查本部、海洋警察廳、世越號船體調查委員會、學者、其他團體與個人的研究調查後,發生事故的主要及次要原因推論如下。

韩国木浦地方海洋安全审判院于2024年11月认定事故系因舵机故障等船体内部原因所致。审判院特别审判部完全排除“世越”号因与潜艇相撞等外部原因倾覆的可能,并称船体被打捞出水后的调查结果显示,船体受损部位未发现能断定有外力导致船只快速转向的痕迹。由于缺乏外力作用的确凿证据,审判部未将外部因素列入潜在事故原因。同时,审判部认为,“世越”号船只快速转向是由于舵机运作异常,而非操舵员操作失误所致。由于“世越”号为增加载客量对船体进行大规模改造导致船体重心上移,加上货物固定不当导致移位,加剧了船舶转向和倾斜的程度,导致倾覆。[263]

沉沒原因

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不合理的突然轉向

2014年4月17日,海洋警察廳得出結論,認為右舷出現「不合理的突然轉向」[264][265],是世越號傾覆的原因[264]。根據海洋警察廳的說法,突然轉向導致艏艛甲板上的大量貨櫃全部轉移到一側、引起船舶傾斜、船員無法掌握舵輪,最終讓該船失去控制[264]。分析世越號自動識別系統的數據後,已經證實了突然轉向曾經發生,但無法查明是船舶本身失控還是受到外力影響[266]。生還的船員們一致認為,事故主要原因是突然轉向[267]。釜慶大學環境/海洋技術研究所所長李相雲也同意這個說法[268]。

貨物超載

貨物超載和貨物安全不當也被視為直接原因[269]。世越號運載2,142.7噸貨物,超過法定重量987噸的兩倍多[270],據估計,事故當天的實際貨物重量為2,215噸,其中卡車、汽車和重型設備920噸,貨櫃131噸,普通貨物1,164噸,包括用於濟州海軍基地(朝鲜语:제주민군복합형관광미항)的278噸建築材料[57]。前船長和大副曾注意到世越號經常超載航行[271],李相雲教授也提出超載可能是發生事故的原因[272]。根據前船長申尚邱的說法,該船不應該裝載如此多的貨物,穩定性也會受到極大影響,但是公司忽視他的警告[273]。2014年10月6日,檢察廳宣布了針對世越號船難的最終調查結果:「清海鎮海運公司強行增加空間、改造船舶,離開港口時超載,並因船員疏忽操作而沉沒。除了木浦海洋警察廳前往救援不當的問題,營運公司也因非法活動導致死亡人數增加」[274]。對此說法,世越號船體調查委員會第一委員長權英斌(권영빈)和罹難者家屬金英吾(김영오)都表達了否定意見,他們認為超載並不是事故主因[3]。

壓艙水不足、缺乏平衡恢復力

事故當天世越號僅攜帶761.2噸壓艙水,遠低於法定的1,703噸,這將使船更容易搖晃和傾斜[275]。《朝鮮日報》指出,壓艙水的違規排放是事故原因[276],船員們從船底抽出了數百噸的壓艙水,以容納額外的貨物[277]。檢警聯合調查本部調查出缺乏足夠的恢復力(英语:Restoring force)可能是主要原因[278],導致渡輪傾覆[279]。生還船員也表示,缺乏恢復力是造成災難的原因[267]。不過清海鎮海運公司表示,世越號出航不久後在八尾島(朝鲜语:팔미도)附近有近乎90度的大轉彎,隔天在事故前的路線反而是直線行駛,如果恢復力不足的話,早在行經八尾島時就會發生意外[3]。世越號船體調查委員會於2018年委託荷蘭海事研究所(英语:Maritime Research Institute Netherlands)調查沉沒原因後指出,無論穩定性有多糟糕都不會直接導致沉沒[280]。

不適當的船體改造

韓國海洋大學海洋運輸技術教授金吉秀(김길수)認為,船隻的第三、第四與第五甲板客艙之載客人數曾被改造擴充過,才是事故的主因[281][282]。他主張這一改裝舉動使重心提升了51公分,最後從內外同時傳來的壓力導致船體傾覆,因此事故與突然轉向無關[281][282][283]。這個說法也得到了前任船長[284]以及李相雲教授的支持[268]。木浦海洋大學金光秀(김광수)教授指出,新建的客艙提高了重心,確實會影響船身穩定[103]。

結構偷工減料

舵手吳勇錫(오용석)在2014年11月服刑期間,於獄中親筆寫下自白信,表示世越號船身結構偷工減料,主張事故原因為船隻本身問題。他透露「船頭右舷的照明燈遭拔除」、「船身結構偷工減料」等問題,並在信中畫出簡易示意圖,指出「只有C層後半被分為兩塊,蓋有帆布的這邊,在船隻傾斜到某一個程度的時候,就會有不少海水灌入」。他並補充,2樓貨艙在設計圖上雖標明是鐵製牆壁,但實際上是以布製隔板搭建,完全無法防止海水入侵,很可能是加速沉沒的原因之一[285]。

船員培訓嚴重不足

清海鎮海運公司的國內航線船舶員工(船長、船副、駕駛員、導航員、水手、乘務長、通訊員等)大部分都是1年以下的約聘員工。事故發生當時,世越號船長李俊錫也是每月270萬韓元的約聘員工。有鑑於此,由於缺乏職業穩定性,原本就很難期待其下屬的歸屬感、責任感和使命感,而且公司對船員的培訓管理也非常困難。清海鎮海運公司在2013年的船員培訓費用總共只有54.1萬韓元[286][287]。遭收押的舵手吳勇錫也在獄中表示,船長李俊錫在工作上應對散漫[285]。

掌舵不成熟、機械故障

檢方認為由於舵手操作失誤,多次轉向引發船隻急轉彎,法院一審裁判部也接受檢方的調查結果。但是在二審中,事故當時掌舵的趙準基說:「舵機不受舵手控制,多數船舶專家也證明了這種可能性」、「這不是舵手的操作失誤,可能是機械故障」[262]。韓國海洋大學教授尹正熙(윤정희)表示:「舵機是液壓機械,因此不能超過實際轉向範圍,如果舵手的說法屬實,舵輪是有可能出現機械故障的」[103]。韓國大法院在三審中接受了這一說法,駁回檢方的主張,並宣判三副朴涵潔和舵手趙準基減刑[262]。裁判部在判決書中表示,轉向系統中的舵機異常、電磁閥出現問題等機械故障是可能發生的[280]。韓國造船海洋機資材硏究院(朝鲜语:한국조선해양기자재연구원)院長孔吉永(공길영)也認為,電磁閥中的螺線管故障是導致沉沒的最大原因[288]。

水密門(英语:Compartment_(ship)#Doors)沒有確實關閉

國立雅典理工大學船舶設計實驗室主任阿波斯托洛斯·帕帕尼古拉烏(Apostolos Papanikolaou)指出,像世越號這種大型船隻都會設計約15個水密隔艙,其中只要有2個密封就不會迅速下沉,他說:「一旦海水淹到到上層甲板的大型開放表面,那裡有時會當作停車庫,船可能就會快速傾覆」[289]。國立成功大學系統及船舶機電工程學系特聘教授方銘川也表示,水密隔艙有問題才會導致快速沉船[290]。荷蘭海事研究所公布的報告也指出,如果輪機室和D甲板上的17個水密門和人孔有確實關閉,傾斜的世越號就會一直保持在65度,這基本上可以大幅延長救援乘客的「黃金時間」[291]。

緊急求救信號沒有發揮作用

緊急救助信號在事故發生當時並未啓動,引發爭議。世界各地海事救援中心、航空管制中心、海巡部隊等專責救援組織,都有專人二十四小時監聽遇險頻道。如果按下船舶的「SOS按鈕」,失事船隻的求救訊息就會在周邊船舶和全世界瞬間傳遍。當然,世越號也有「SOS按鈕」。4月16日9時07分,收到遇難情況的珍島航管中心向世越號周圍的船舶發出信號。但是如果能在遇險時立刻按下「SOS按鈕」,那求救訊息就可以瞬間傳播出去。事發當時,在船橋操舵室的第二名船員金某說:「雖然按下了遇難的按鈕,但沒有啓動」。也有人提出,上級可能下令讓船員封鎖消息而故意不按下按鈕,因此引發了爭議[292][293]。

爆炸、貨物未妥善固定

韓國海洋大學航空工程學教授龔吉楊(朝鲜语:공길영)認為突然轉向僅僅是最初的原因,除此之外事故存在其它原因。他主張,船體內發生爆炸是最有可能的第二原因[294][295]。李相雲教授否定了爆炸假設,將事故原因歸咎於世越號船身開始傾斜時,貨物移動造成類似爆炸的巨響[296]。李教授還補充說:「如果貨物沒有被恰當的固定好,就會擾亂整個船身的重量分佈。這有可能導致船隻加速傾覆」[272]。根據荷蘭海事研究所調查的結果表明,妥善固定貨物就可以防止世越號傾斜超過33度[291]。紀錄片《那天,大海》(그날, 바다)導演金智英(김지영)提出,在修復多輛汽車的錄影鏡頭後發現,世越號右彎傾斜大約15度時,停車庫內的車輛並未移動,之後在瞬間傾斜至45度後才開始發生貨物傾倒和汽車推撞,因此事故起因和貨物固定無關[261]。

外力

美國海岸防衛隊退休隊長彼得·波東(Peter Boynton)認為,世越號最有可能是撞到水中的東西才會出事,因為傾斜後的沉沒速度非常快,表明它遭受了「重大損傷」。他指出一旦轮船甲板遭到破壞,往往會引發非常嚴重的海水倒灌,導致這種規模的船隻快速側傾,這可以解釋「為什麼客輪在幾個小時內就開始迅速沉沒」[99]。前美國運輸部總監察長瑪莉·斯基亞夫(英语:Mary Schiavo)也持相同看法,她表示世越號可能和不明物體撞擊,導致快速沉沒。由於多位生還乘客說,他們在船開始沉沒之前聽到了一聲巨響,韓國聯合通訊社援引一位57歲生還者的話說:「有一聲巨響,然後船突然傾斜了」[83]。生還學生林亨民(임형민)說,他聽到一聲巨響,然後客輪開始下沉[151]。乘客金成默也說:「聽到它撞到了什麼東西」[297]。彼得·波東對此表示:「從最初的報告來看,它聽起來確實很有可能發生了一些事情」[298]。《京鄉新聞》等多數媒體皆表示,外部力量很有可能是水中物體,航行速度比世越號更快,「最主要是潛艇」[299]。由於船身曾在1秒鐘內從15度角猛烈傾斜至45度角,紀錄片《那天,大海》展示出科學模擬,主張大型船隻在物理原則下從15度傾斜至45度大約需要40秒才能達成,因此除了外力之外,沒有辦法解釋這樣的快速傾斜[91]。船員的庭審陳述也表明,在船體傾斜之前感受到一股沉重的衝擊力[300]。

故意拋錨

紀錄片《那天,大海》也提出了「錨定沉沒」說法:「由於無法得知的原因,船頭失控,致使船體急劇傾斜」[301]。製作方主張世越號經過淺水區時,有人釋放了左錨,撞到海底而使船隻失去平衡,故意使船沉沒[302]。韓國放送公社在報導中反駁,指出「釋放船錨無法在駕駛室內執行,必須親自走上艏艛甲板操作」,且根據監視錄影分析,世越號是突然傾倒的,因此人類不可能在如此急劇變化下還能站穩操作[288]。後來在媒體公開的世越號船體內部照片中顯示,釋放船錨的液壓錨機處於正常狀態、完好無損,而且雙錨裝置的繩索和鐵鏈都緊緊鎖住,這推翻了故意拋錨導致沉沒的主張。世越號船體調查委員會也表示,左右船錨處於正常的固定狀態、沒有留下進出痕跡,並且在荷蘭海事研究所第二次模型試驗中證實,即使拋錨也不會導致沉沒[301]。

暗礁碰撞

由於事發海域多霧,所以最初調查時海洋警察廳相信事故原因在於客輪與暗礁發生了碰撞[303]。不過,這個理論被船長否定[304],隨後專家們也一致否決[305]。一位政府派出的救援人員表示,事件有可能源自於船隻本身的故障,因為世越號途經的海域並無暗礁或岩石[306]。

潛艇撞擊

2016年12月,梨花女子大學奈米科學系教授金官默(김관묵)出面表示,根據雷達影像分析,事發時船體身後有個巨大物體,雖然一直認定是掉落的貨櫃,但是經過研究調查後,該物體體積遠大於貨櫃,且能自行轉換方向、具備動力。此外,世越號突然以小半徑轉彎的角度違反工程力學常識,因此可能是遭受潛艇撞擊才翻覆[307]。同時,8小時長的紀錄片《世越號X》(SEWOLX)公開航跡圖與雷達等研究報告,也提出了潛艇衝撞理論[308]。2018年4月13日,世越號船體調查委員會指出,由於「船體左舷的減搖鰭偏離50.9度,遠高於最大運轉角度25度」、「減搖鰭表面出現數條刮痕」、「根據事發當時客輪停車庫內錄下的汽車晃動程度,顯示船體承受了高達50倍的外力衝擊」,疑似遭受強大外力撞擊才會造成沉船。因此調查委員會認為「外力論」的可能性較大,推測水中物體是潛艇[309],最早被海洋警察廳提出的「不合理的突然轉向」很有可能就是受到潛艇衝撞所致[310]。另外,乘客所聽到的不明巨響也可以支持這個說法[99]。加上2014年4月26日海洋水產部公布的世越號航跡圖顯示,船在進入大幅急彎前(8時49分47秒)出現極度不自然的「S」字型路徑[104],使潛艇碰撞理論的可能性提高許多[311]。

大量死亡原因

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人禍

輿論認為船長和一部分拋棄乘客自行逃生的船員們,沒有盡到倫理責任和違反職業道德,因人為過失導致乘客大量死亡。批評聲浪指出,比起研究世越號事故的工程物理學,人禍才是直接造成大量死亡的根本原因。在海上航行這樣孤立的集體範圍內,船長和船員們應負責航海、指揮和救助乘客的任務,世越號事故中出現死亡必須歸咎於領導能力缺失。因爲證據表明,在側翻到沉船前有充足的時間(約2小時)分配給乘客棄船逃生。根據嘉泉大學跨學科高層建築物防災中心教授朴賢周(박형주)提交的模擬結果,顯示出只需要6分17秒就可以撤離全船乘客[120]。英國皇家造船工程師協會(英语:Royal Institution of Naval Architects)也公布了6種模擬實驗結果,撤離全船乘客最多只需9分11秒[312]:53-55。檢察官指出,船長或海警只需要透過廣播就可以最大限度的減少人員傷亡,然而世越號船員除了對外發出求救訊號,沒有執行任何相應的有效措施,甚至以廣播系統不斷指示乘客們「原地待命,請不要移動」。因此該分析指出,之所以使乘客的存活率降至最低,是因爲船長及船員判斷失誤和缺乏責任感導致了人禍[313][314][315]。根據檢警聯合調查本部指出,船員們在沉船事故發生之後知道數百名乘客仍留在船上,卻沒有向乘客傳達撤退命令,只利用自己知道的途徑逃生,還使用了只有船員擁有的無線對講機。他們中的一部分人在獲得海警艦艇救援後回答說:「船上還有數百人」[316]。

政府初期應對不力

根據檢察官的現場調查報告書,海洋警察廳在世越號沉船事故發生41分鐘後,於9時30分向青瓦臺報告了消息,並省略了受困者的情況。青瓦臺和政府判斷事故初期的嚴重性低,未能及時應對,可能是海洋警察廳這種不良報告釀成的。10時23分的第二份報告書中,稱「動員了海警和33艘船艦、6架直升機展開搜救工作」,但是檢察官根據國家數位司法鑑定中心(朝鲜语:국가디지털포렌식센터)調查影像分析後,事故當天10時23分,除了民間救援船隻,實際上現場只有1艘救援艦艇和2架直升機是政府單位。搭乘123號巡邏艇的14名海警只救助了逃出船外的船長、船員和乘客,並沒有試圖進入船艙內。在11時25分的第三份報告書中,仍沒有提到超過300名乘客被困在船內的相關內容[317]。事故發生當天(4月16日),海洋警察廳和海軍出動的水中搜救人員只有16人,政府採取消極應對措施造成數百名乘客被困在船內,因此引發了一場爭議[317]。韓國國防部雖然出動了特種部隊到事故現場,但因当地海洋警察廳指挥拒绝来现场,理由是“刚熬完夜好累啊,来了只会影响工作”,到场搜救人员毫无头绪,導致現場指揮控制功能癱瘓,並沒有投入搜救工作。在乘客生存可能性最高的黃金時段內,只對受困者進行了肉眼搜索。金光珍(朝鲜语:김광진 (정치인))議員表示:「世越號沉沒當日,韓國國軍的特殊部隊要員們只能眼睜睜看着事故現場,感到非常慌張」、「一定要追究當時在現場指揮的負責人」[194]。除了上述延誤救援的致命缺失外,警方與軍方也因決策漏洞百出而飽受質疑,例如抵達現場的直升機上沒有搭載救援裝備和專業人員、派出無法執行海上救援的作戰專用載具等,讓國家資源完全派不上用場[31]。

海洋警察廳123號巡邏艇艇長過失致死等犯罪行爲

2014年4月29日,全羅南道廳(朝鲜语:전라남도청)將漁政指導船「全羅南道201號」拍攝的21分36秒現場影片公布,由參與救援的南海漁業管理團(朝鲜语:남해어업관리단)漁政指導員朴升基(박승가)拍攝[172]。該影片與之前海洋警察廳公開的49段影片不同,可以看到世越號傾覆前共有5艘漁船積極施救,其中海洋警察廳使用的核心救援裝備只有1艘7人座的橡皮艇。另外,海洋警察廳的影片主要是以海警爲主的救助活動,但此次漁業指導船公開的影像中幾乎看不到海警的身影。媒體將這一事實曝光後,引發了一場爭議。這段現場影片中,雖然有2架直升機在上空盤旋,但只有發出響亮的螺旋槳聲,看不到任何積極救助的行動。這些影片表明,海警在當天9點46分左右,只在駕駛室附近救助李俊錫船長等船員,但在10時以後,反而是積極施救的漁政指導船和民間漁船主導了救援作業[318][319],海洋警察廳因此受到輿論指責[138]。

在檢方扣押搜查了木浦海洋警察廳123號巡邏艇的相關文件後,還原了現場真實情況[320]。調查結果證實海洋警察廳123號巡邏艇艇長金慶日(김경일)在世越號沉沒事件中,已經知悉了船上乘客受困的情況,但是並沒有採取任何措施。西海地方海洋警察廳(朝鲜语:서해지방해양경찰청)及木浦海洋警察廳(朝鲜语:목포해양경찰서)多次向123號巡邏艇下達「讓乘客們從船上跳下來」的命令,但身為指揮官的金慶日在個人判斷下卻沒有執行上級命令,致使乘客傷亡,觸犯業務過失致死罪。金慶日並在事後利用「防空識別廣播系統」錄下他偽造的疏散乘客指令。經檢方確認,金慶日在監查院調查和檢察機關傳喚之前,與123號巡邏艇的海警們串供[321][322]。檢方表示,船長李俊錫登上海警的橡皮艇時,世越號的傾斜只有62度,而且海警是完全有可能進入船艙內救援的。檢方也推測,如果海警人員到達船內,就可以進行全體人員的逃生救助[323]。

民間潛水員被排除在外

某民間潛水員在4月23日上午表示:「海警在黃金救援時限內阻擋民間潛水員下水,沒有進行任何說明,只是命令我們不得進行搜索工作,被排除在外等候」。與政府簽訂合約的民間救助企業潛水員在進行搜救工作時表示:「這是不合理的,我認爲立即救援是非常重要的事情」。另一位相關人士主張:「起初由於水流平緩,很容易進行搜索。到後來海警和海軍在進行作業的同時,在剩下的時間裡讓民間人士進入,但水流已經變得湍急,因此很難進行救援工作」。4月22日下午,100多名民間潛水員撤離,只剩下20到30名潛水員在珍島港。對此海洋警察廳主張說,民間潛水員被排斥在救援作業外是一種誤解,相關人士表示:「包括讓海軍特戰戰團、海軍海難救助隊(朝鲜语:대한민국 해난구조대)在內的數百名資深特種隊員待命,只是想集中精力進行搜救工作,讓民間潛水員們待命是考慮到程序、方法和時機等再讓他們投入」。但是民間潛水員主張,這樣的矛盾從搜救初期開始就一直存在。雖然現場指揮管制是由海警、海軍、消防防災廳等一線執法人員掌握,但由於沒有對民間潛水員等進行有效的指揮體系,出現了混亂[324]。另外,由於韓國海洋救助協會(朝鲜语:한국해양구조협회)的干預,民間潛水員沒有獲得應有的支持,因此民間潛水員之間在珍島港發生激烈的爭論[325]。檢察機關證實,事故第一天曾前往現場的民間潛水員許先生是與政府合作的相關企業人士,但與其他民間潛水員一樣,被排除在救援行動外[321]。